Problèmes urinaires en périménopause : une muqueuse qui perd son soutien hormonal

Des envies d'uriner plus fréquentes, des besoins pressants difficiles à retenir, quelques fuites en toussant ou en riant, des brûlures ou des cystites qui reviennent : ces troubles sont souvent mis sur le compte des accouchements, de l'âge ou d'un manque d'hygiène. On y répond en buvant moins pour limiter les fuites, et par des antibiotiques à chaque infection.

Boire moins concentre les urines, qui irritent davantage la vessie et favorisent les infections. Des antibiotiques répétés déséquilibrent les flores intestinale et vaginale, alors que cette dernière protège justement l'entrée de l'urètre.

La vessie, l'urètre, le canal qui évacue l'urine, et le vagin partagent la même origine lors du développement de l'embryon, et leurs muqueuses sont riches en récepteurs aux œstrogènes. Quand ces hormones baissent, les trois tissus en subissent les effets en même temps : les muqueuses s'amincissent, s'assèchent et perdent la flore acide qui les défend, tandis que le plancher pelvien perd en tonicité. La plupart des troubles de cette période découlent de ces deux mouvements.

‍

Trois familles de troubles

Ces troubles sont désormais regroupés sous le nom de syndrome génito-urinaire de la ménopause. Le terme réunit la sécheresse vaginale, les brûlures, les douleurs pendant les rapports et les troubles urinaires, parce qu'ils relèvent d'une même cause. Il concerne environ une femme sur deux après la ménopause, et peut commencer dès la périménopause.

À la différence des bouffées de chaleur, qui finissent par s'atténuer avec les années, ce syndrome a tendance à s'installer et à s'aggraver s'il n'est pas pris en charge. Il reste pourtant peu signalé : dans une grande enquête internationale, rares étaient les femmes concernées qui savaient qu'il s'agissait d'un trouble durable.

On distingue trois familles de troubles, qui coexistent souvent chez la même femme.

• Les urgences et la fréquence. L'envie d'uriner survient plus souvent, et de façon plus pressante. On parle d'hyperactivité vésicale quand la vessie se contracte avant d'être pleine. Il faut parfois se lever la nuit.
• Les fuites. À l'effort, quand on tousse, éternue, rit ou saute, on parle d'incontinence d'effort. Quand elles suivent une envie pressante impossible à retenir, on parle d'incontinence par urgence.
• Les infections et les irritations. Les cystites, c'est-à-dire les infections de la vessie, deviennent plus fréquentes. D'autres brûlures surviennent sans aucune bactérie, par simple irritation de la muqueuse ou par une mycose.

‍

Pourquoi la zone urinaire est-elle si sensible aux hormones ?

Une muqueuse qui s'amincit

Les œstrogènes entretiennent l'épaisseur, l'irrigation sanguine, l'élasticité et l'humidité des muqueuses du vagin, de l'urètre et de la partie basse de la vessie. Ils maintiennent aussi le réseau de petits vaisseaux qui entoure l'urètre et contribue à le fermer, à la manière d'un coussinet qui le comprime de l'intérieur.

Quand ils baissent, ces muqueuses s'amincissent et deviennent plus fragiles. L'urètre se ferme moins hermétiquement, ce qui favorise les fuites, et sa paroi irritée envoie plus facilement des signaux d'urgence à la vessie. Les fuites à l'effort et les envies pressantes découlent donc du même amincissement, ce qui explique qu'elles se cumulent si souvent.

Un bouclier acide qui disparaît

La multiplication des cystites après quarante-cinq ans tient pour une large part à ce second mécanisme.

Le bouclier acide du vagin

Sous l'effet des œstrogènes, les cellules de la paroi vaginale stockent du glycogène, une réserve de sucre. Ce sucre nourrit une flore particulière, les lactobacilles.

Ces bactéries transforment le sucre en acide lactique, qui maintient dans le vagin une acidité comparable à celle d'un yaourt. Dans ce milieu acide, les bactéries venues de l'intestin, et en premier lieu Escherichia coli, responsable de la grande majorité des cystites, ne parviennent pas à s'installer.

Quand les œstrogènes baissent, le glycogène diminue, les lactobacilles se raréfient, et l'acidité n’est plus aussi stable. Les bactéries digestives colonisent alors la zone située à l'entrée de l'urètre, qui est très court chez la femme, et remontent plus facilement jusqu'à la vessie.

Ce bouclier est le travail d'une flore vivante : pour qu'elle le maintienne, il faut lui fournir de quoi se nourrir.

Une étude ancienne a suivi toute cette chaîne chez des femmes ménopausées sujettes aux cystites à répétition. Après quelques semaines d'une crème vaginale à base d'un œstrogène faible, les lactobacilles réapparaissaient, l'acidité revenait, et le nombre d'infections chutait très nettement par rapport au groupe qui recevait une crème sans hormone.

Un plancher pelvien qui se relâche

Le plancher pelvien, ou périnée, est l'ensemble des muscles et des tissus qui soutiennent la vessie, l'utérus et le rectum, et qui ferment l'urètre à l'effort. Sa solidité repose sur le collagène, une protéine de soutien, et sur la tonicité musculaire.

Les œstrogènes entretiennent le collagène. Les androgènes, les hormones dites masculines que la femme fabrique aussi, participent à la masse musculaire et diminuent plus lentement avec l'âge. Leur baisse conjointe relâche l'ensemble et augmente les fuites.

Plusieurs facteurs pèsent en plus sur ce plancher : les accouchements, un surpoids qui augmente la pression dans l'abdomen, une toux chronique, les sports à impacts répétés, et la constipation, qui oblige à pousser.

Pourquoi les cystites récidivent

Après une cystite, toutes les bactéries ne sont pas éliminées. Escherichia coli peut pénétrer dans les cellules de la paroi de la vessie et s'y maintenir en petits amas, à l'abri des antibiotiques, comme des défenses immunitaires. Ce réservoir relance une infection quelques semaines plus tard, sans nouvelle contamination, et une muqueuse amincie, qui se renouvelle moins bien, lui offre un terrain favorable.

Un antibiotique reste nécessaire devant une cystite confirmée, et un traitement commencé se termine. Mais il ne règle que l'épisode en cours, et chaque cure appauvrit un peu plus les deux flores. D'où l'intérêt d'une analyse d'urine avant de renouveler une ordonnance, et d'une recherche de la cause au-delà de trois épisodes dans l'année.

La nuit, un cercle à part

Se lever la nuit pour uriner n'a pas toujours pour origine la vessie. Une bouffée de chaleur, un sommeil plus léger ou un réveil précoce ramènent à la conscience une envie qui serait passée inaperçue pendant un sommeil profond. Le réveil précède alors l'envie et la révèle. Les boissons du soir, l'alcool et le café de l'après-midi aggravent ces levers.

Des brûlures sans infection

Toutes les brûlures ne sont pas des cystites. Une mycose vaginale, due le plus souvent à une levure, Candida albicans, peut provoquer des brûlures au moment d'uriner, simplement parce que l'urine passe sur une muqueuse irritée. Une muqueuse amincie et sèche produit le même effet, sans aucun germe. Les urines restent alors claires, et l'analyse ne montre pas de bactérie.

Enfin, certains médicaments contre l'hypertension, certains antidépresseurs et les antihistaminiques tarissent les sécrétions et accentuent la sécheresse des muqueuses. Les diurétiques, eux, augmentent la fréquence des passages aux toilettes.

‍

L'intestin, réservoir des bactéries urinaires

Au-delà de la zone urinaire, l'intestin joue un rôle direct : la très grande majorité des bactéries responsables des cystites viennent de la flore intestinale. Le vagin leur sert de point de passage, et c'est ce passage que les œstrogènes contrôlent.

Une flore intestinale déséquilibrée, riche en bactéries indésirables, augmente le réservoir de germes susceptibles de coloniser la zone urinaire. Un transit lent aggrave la situation, à la fois parce qu'il favorise ce déséquilibre et parce que les efforts de poussée fragilisent le plancher pelvien.

‍

Protéger la vessie et ses muqueuses

Boire suffisamment

• Au moins un litre et demi d'eau par jour, répartis dans la journée. Des urines claires irritent moins la vessie, et le passage régulier de l'urine évacue les bactéries. Chez des femmes sujettes aux cystites qui buvaient peu, ajouter un litre et demi d'eau par jour a presque divisé par deux le nombre d'infections sur un an.
• En cas de levers nocturnes, boire davantage le matin et en début d'après-midi, et moins dans les deux heures qui précèdent le coucher.

Limiter les irritants

• Deux à trois cafés par jour au maximum, avant le milieu de journée.
• L'alcool, les boissons gazeuses et les édulcorants réduits, car ils stimulent une vessie déjà sensible. L'effet varie d'une femme à l'autre : le plus simple est de tester sur soi, pendant une quinzaine de jours.

Empêcher les bactéries de s'accrocher

Les polyphénols de la canneberge, ou cranberry, empêchent Escherichia coli de s'arrimer à la paroi de la vessie. Chez les femmes sujettes aux cystites à répétition, leur consommation régulière réduit d'environ un quart le risque de récidive. L'effet reste modéré, et il ne remplace pas le traitement d'une infection déclarée. Le jus doit être peu sucré, ou remplacé par des baies séchées sans sucre ajouté.

Le D-mannose, proposé sur le même principe, n'a pas fait la preuve d'un bénéfice net après la ménopause dans les essais les plus récents.

En cas de traitement anticoagulant, la canneberge en complément demande un avis médical.

Nourrir les deux flores

• Des aliments fermentés chaque jour : légumes lactofermentés, kéfir, miso.
• Des fibres variées à chaque repas : légumineuses, légumes, fruits, céréales complètes, pour un transit quotidien qui évite les efforts de poussée.
• Moins de sucres simples, qui nourrissent les levures en cas de mycoses répétées.
• Le choix d'éventuels probiotiques spécifiques de la flore vaginale relève de votre thérapeute.

Entretenir la muqueuse

• Le soja traditionnel, tofu, tempeh, miso, apporte des phyto-œstrogènes, des composés végétaux proches des œstrogènes. Chez des femmes ménopausées non traitées par THS, une alimentation enrichie en soja pendant plusieurs mois a amélioré l'état des cellules de la paroi vaginale. Les résultats varient d'une étude à l'autre.
• Des oméga 7, des acides gras qui ont une affinité particulière pour les muqueuses : noix de macadamia, anchois, huile d'argousier.
• Des oméga 3 : petits poissons gras trois fois par semaine, huiles de colza ou de cameline crues.

Renforcer le périnée

• Une rééducation du périnée avec une kinésithérapeute ou une sage-femme. C'est le traitement de première intention des fuites d'effort : les exercices de contraction, appris correctement puis pratiqués chaque jour, les réduisent nettement.
• Des protéines suffisantes, autour de 1 à 1,2 g par kilo de poids et par jour, qui entretiennent la masse musculaire du plancher pelvien.
• Éviter de pousser pour uriner, et ne pas interrompre volontairement le jet, ce qui dérègle le fonctionnement de la vessie.
• Perdre du poids en cas de surpoids. Dans un essai américain mené chez des femmes en surpoids souffrant de fuites, une perte d'environ 8 % du poids en six mois a réduit le nombre de fuites de près de moitié.

Préserver l'intimité

• Des rapports réguliers entretiennent l'irrigation sanguine et l'élasticité des tissus.
• Un lubrifiant à base d'eau, sans parfum, limite les microlésions qui favorisent les irritations et les infections.
• Des douleurs pendant les rapports méritent d'être signalées : elles relèvent du même mécanisme, et se traitent.

Tenir un calendrier mictionnel

Noter pendant trois jours l'heure de chaque passage aux toilettes, le volume approximatif, les boissons et les éventuelles fuites permet de distinguer une vessie hyperactive d'un simple excès de boissons irritantes.

Les gestes d'hygiène

• Une toilette externe à l'eau ou avec un savon doux, sans douche vaginale.
• S'essuyer d'avant en arrière, uriner après les rapports.
• Des sous-vêtements en coton.

Le soutien hormonal local, une discussion avec votre médecin

Les œstrogènes appliqués localement dans le vagin, sous forme d'ovules, de crème ou d'anneau, restaurent la muqueuse et le bouclier acide, et réduisent les infections à répétition comme les fuites. Ils agissent sur place, à doses faibles, et leur passage dans le sang reste limité. Leur indication après un cancer hormonodépendant se discute au cas par cas.

Un traitement hormonal pris par voie générale ne les remplace pas. Il n'améliore pas les troubles urinaires et peut même accentuer les fuites. S'il est en cours, il ne s'arrête jamais seule : le médecin peut y associer un traitement local.

Sans hormone, l'acide hyaluronique en gel ou en ovule assouplit une muqueuse sèche, de même que les ovules à base d'huile de bourrache, d'usage traditionnel. Le choix entre ces options est une décision partagée avec votre médecin, votre gynécologue ou votre sage-femme.

Le pessaire, un soutien pour l'urètre

Le pessaire, rarement proposé, est un petit dispositif en silicone souple que l'on place soi-même dans le vagin, comme un tampon. Il prend appui derrière l'os du pubis et soutient l'urètre par en dessous : à l'effort, l'urètre maintenu contre ce point d'appui se ferme mieux. L'effet est mécanique et immédiat, et il cesse dès qu'on le retire.

Les pessaires de continence, plus petits que ceux destinés à soutenir un organe descendu, se portent toute la journée ou seulement pour courir, sauter ou porter des charges. Ils sont donc utiles quand les fuites surviennent surtout au sport. Ils viennent en complément de la rééducation du périnée, qui reste le premier traitement.

La taille s'essaie auprès d'un gynécologue, d'une sage-femme ou d'un urologue. Sur une muqueuse amincie, le frottement peut irriter, ce qui explique qu'on l'associe souvent à un œstrogène local. Le pessaire se retire régulièrement pour être nettoyé.

‍

D'autres causes possibles, à lire dans nos autres articles

D'autres mécanismes peuvent entrer en jeu, et se surajoutent fréquemment à ceux-ci. Si vous souhaitez en savoir plus :

• un transit lent qui fragilise le périnée : lisez notre article « Constipation ».
• des levers nocturnes qui fragmentent la nuit : lisez notre article « Réveils nocturnes ».
• une prise de poids abdominale qui augmente la pression sur le plancher pelvien : lisez notre article « Prise de poids ».
• des gonflements et une rétention de liquide : lisez notre article « Rétention d'eau ».
• un terrain inflammatoire : lisez notre article « Inflammation ».

Ces causes ne s'excluent pas, et leur cumul est la règle.

‍

Quand consulter

Sans délai devant des brûlures urinaires associées à de la fièvre, des frissons ou une douleur dans le bas du dos ou sur le côté, qui peuvent signaler une infection remontée vers le rein. De même devant du sang dans les urines, une impossibilité d'uriner, ou une cystite qui ne s'améliore pas en quarante-huit heures.

À distance si les infections reviennent trois fois ou plus dans l'année, si les fuites gênent votre vie quotidienne ou votre pratique sportive, si vous vous levez plus de deux fois par nuit pour uriner, si les rapports deviennent douloureux, ou si des brûlures persistent avec des analyses d'urine normales. Après la ménopause, une incontinence apparue brutalement, une difficulté à vider la vessie ou des troubles survenus avec un nouveau médicament ne doivent pas être attribués d'emblée aux hormones. C'est une discussion à avoir avec votre médecin ou la sage-femme qui vous suit.

‍

Ce qu'il faut retenir

Les troubles urinaires de cette période ont une origine commune : la baisse des œstrogènes amincit les muqueuses de l'urètre, de la vessie et du vagin, fait disparaître la flore acide qui barre la route aux bactéries intestinales, et fragilise le plancher pelvien. Un intestin déséquilibré, un transit lent et des urines trop concentrées complètent le tableau.

Ces mécanismes expliquent pourquoi fuites, urgences et cystites se multiplient. Ils ne dispensent pas d'agir. La part qui revient à chacune se joue sur des leviers concrets : boire suffisamment, limiter les irritants, de la canneberge en cas de récidives, des aliments fermentés et des fibres, des protéines suffisantes, un périnée rééduqué et un transit régulier. Les œstrogènes locaux et le pessaire, trop rarement proposés, sont une discussion à avoir avec votre médecin ou votre sage-femme.

‍

Questions fréquentes

Dois-je boire moins pour éviter les fuites ?

Non. Des urines concentrées irritent la vessie et augmentent les envies pressantes. Il vaut mieux boire régulièrement dans la journée, et réduire seulement dans les deux heures qui précèdent le coucher.

Pourquoi ai-je des brûlures alors que l'analyse d'urine est normale ?

La muqueuse amincie et sèche peut brûler au passage de l'urine sans aucune infection. Une mycose vaginale peut produire le même effet. Un examen permet de faire la différence, et ces brûlures ne relèvent pas d'un antibiotique.

Mon traitement hormonal va-t-il régler mes fuites ?

Probablement pas : pris par voie générale, il n'améliore pas les troubles urinaires et peut accentuer les fuites. Ne l'arrêtez pas pour autant de vous-même. Parlez-en à votre médecin, qui pourra y associer un traitement local.

Le jus de canneberge soigne-t-il une cystite ?

Non. Il aide à prévenir les récidives en empêchant les bactéries de s'accrocher, mais une cystite déclarée doit être prise en charge.